榕城东兴“6·16”建筑工地工人高处

坠落一般事故调查报告

2015年6月16日上午8：20分左右，东兴街道办事处玉浦社区辖区内一私人建筑工地发生一起建筑工人高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。

事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，吴勤武区长、方烽常务副区长分别作出批示，要求迅速查清事故原因，及时做好死者善后工作，维护社会稳定。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，区政府于2015年6月17日成立了由区安全监管局、监察局、建设局、公安分局、总工会、人社局和东兴街道办事处组成的榕城东兴“6·16”建筑工地工人高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院派员参加。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，经现场勘查、调查取证、综合分析，现已查清了事故的原因，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故村民自建楼相关情况。

事故村民自建楼位于榕城区东兴街道办事处玉浦村宁阳大厦北B小区B27幢，占地面积240平方米，为村民宅基地；该楼楼高13层，建筑面积约3500平方米，于2014年5月10日开工，至事故发生止，工程完成量达95%左右。

该楼自开工建设至发生事故以来，未向有关部门申请办理有关报建手续。

    （二）事故村民自建楼业主情况。

该楼由村民黄白米、黄舜江、黄瑞仕、林奕凯4人筹资建设。

    （三）事故村民自建楼建设工程承包人情况。

黄恭仕，揭阳市榕城区东阳东山村人，住揭阳市榕城区东阳东山村。黄恭仕为该楼建设工程承包人。与黄白米、黄舜江、黄瑞仕、林奕凯4人签订书面承包合同，承包该工程。

经调查，黄恭仕没有建筑施工资质证明。

    （四）人员伤亡和直接经济损失情况。

东兴“6?16”建筑工地工人高处坠落事故造成1人死亡，没有受伤人员，直接经济损失60万元。

死者：段国花，女，汉族，江西省九江市都昌县三汊港镇铁炉村人。系黄恭仕雇佣的工地工人，主要从事墙体砌砖及泥水工工种，雇佣关系为口头协议，未见雇佣合同，雇用时间为2015年6月16日，即事故发生当日。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

6月16日8时许，该工地墙体砌砖工吴传杰（死者段国花的丈夫）在地面把搅拌好的砂浆装进升降机的吊篮上，接着操作升降机，将吊篮提升到13层楼，因无法确定吊篮升降到位，吴传杰便吩咐在场负责看护工地的黄舜江到时帮忙操作，随后，吴传杰和段国花（事故死者）夫妇一起从步行梯登上13楼作业；按照2人作业的分工，吴传杰负责墙体砌砖，段国花负责提供砂浆，至8时20分左右，段国花在13楼升降机吊篮上面作业时，不慎从井架式升降机与住宅楼之间的间隙中跌落，被在场的黄舜江等人发现并及时报120救治，经现场抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，东兴街道办事处领导迅速带队赶赴现场，成立安定维稳小组、政策信息小组、善后处置小组，协调指挥应急救援及社会面维稳处置，全力以赴做好善后工作。

6月16日中午，根据榕城区政府领导批示精神，榕城区安监局领导及有关人员赶往事故现场，立即开展事故救援和调查工作，并责令该建筑工地暂停施工，扎实做好事故有关善后工作，维护社会稳定。

通过多方努力，做深入细致工作，由黄恭仕为代表与死者家属就事故赔偿事项达成协议，6月16日，双方签订赔偿协议书，一次性赔偿死者家属人民币60万元。并于当天兑付赔偿金，随后死者遗体在揭阳市揭东云山殡仪馆火化，善后工作全面完成，社会面稳定。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因。

    1、直接原因：

    经勘验，现场工地处于工程后期施工状态，整幢建筑物外脚手架已基本拆除，用于施工的升降机外侧没有任何安全防护，升降机与建筑物之间存在50-70厘米的间隙，并相互之间没有固定的连接板及安全措施，而且，进出升降机吊篮的门洞根本处于开阔状态，加上死者段国花在上岗前没有接受任何安全培训，盲目上岗，违规操作，冒险进入停留在13层处的升降机吊篮上作业，导致不慎跌落，是发生这次事故的直接原因。

2、间接原因：

（1）村民自建楼建设工程业主黄白米、黄舜江、黄瑞仕、林奕凯没有依法向有关部门申办报建手续，主观上故意逃避相关监管部门的管理，未经批准擅自在宅基地上进行非法建设。

（2）村民自建楼建设工程承包人黄恭仕在没有取得相关建筑工程施工资质的情况下，擅自违法承包住宅建筑工程，工地现场安全防护配套设施极不完善，安全管理缺失，雇佣作业的工人没有经过相关安全培训，安全意识淡薄。

（3）玉浦社区村委会未能认真履行安全生产“属地管理”职责，疏于安全生产管理，安全检查不认真、不全面，没有及时发现该村村民自建楼建筑工地存在安全隐患。

（4）玉浦社区村委会分管城建国土工作的领导对分管领域的安全生产责任落实不到位、贯彻落实上级有关建筑施工安全整治专项行动的部署不力，对辖区内村民自建楼建筑工地日常巡查不到位；现场检查不认真、不深入、不全面，对该工地存在的安全隐患没有及时发现。

（5）东兴街道党工委、办事处在贯彻执行有关部门关于开展建筑施工领域专项整治的部署不力，今年以来，尚未专题部署建筑施工安全隐患排查治理；办事处负责城建国土工作的部门职责不明确，分管领导临时调整没有以文件形式及时通知各下属单位。

（6）揭阳市城市管理行政执法局榕城分局未能认真履行职责，对村民自建楼建设监管不到位，未能及时发现事故自建楼违章建设情况。

（二）事故性质。

经调查认定，榕城东兴“6·16”建筑工地工人高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及有关单位、责任人处理意见建议

1、段国花（事故死者），上岗前在没有接受任何安全培训的情况下，盲目上岗，违规操作，冒险作业，直接导致事故发生。因其在事故中死亡，不再追究其责任。

    2、村民自建楼建设工程业主黄白米、黄舜江、黄瑞仕、林奕凯没有依法向有关部门申办报建手续，未经批准擅自在宅基地上进行非法建设。建议揭阳市城市管理行政执法局榕城分局依据《城乡规划法》等相关法律法规规定，对该楼业主黄白米等4人依法给予行政处罚。

    3、村民自建楼建设工程承包人黄恭仕在没有取得相关建筑工程施工资质的情况下，擅自违法承包住宅建筑工程；工地现场安全防护配套设施极不完善，安全生产责任不落实，安全管理缺失，对雇佣的工人没有进行安全教育培训，对工人违规操作、冒险作业的行为没有及时制止，对此次事故发生负有一定责任。建议榕城区安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对住宅楼建设工程承包人黄恭仕依法给予行政处罚。

    4、黄建明，分管社区城建国土工作。对辖区内建筑施工安全隐患排查不力，检查不扎实、不深入，没有及时发现该村民自建楼工地存在安全隐患。建议东兴街道纪工委对其诫勉谈话并责成其作出深刻检查。

5、建议责成玉浦社区居民委员会向东兴街道办事处作出深刻检查。

6、建议责成东兴街道办事处向榕城区人民政府作出深刻检查。

7、建议责成东兴街道党工委向榕城区委作出深刻检查。

8、建议揭阳市城市管理行政执法局责成揭阳市城市管理行政执法局榕城分局作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取“6·16”事故教训，消除各类安全隐患，杜绝类似事故发生，建议区有关部门和东兴街道办事处要加强以下工作：

（一）强化责任，确保安全生产工作落到实处。深入贯彻落实上级有关文件精神，层层建立安全责任制，把责任落实到每一个单位、每一个岗位，每一个具体人身上。强化基层安全管理，落实基层安全生产责任。同时，要按照“谁检查、谁负责，谁签字、谁负责”的原则，全面落实安全检查责任制，凡因检查不细致、不深入，未及时发现问题，检查后即发生事故的，严肃追究相关责任人的责任（由东兴街道办事处负责落实）。

（二）强化措施，加大建设工程的安全监管力度。要举一反三，切实加大建设工程特别是民宅建设的安全监督检查力度。要全面组织开展对建设工程的安全隐患排查工作。对非法建设行为，发现一起查处一起。严厉查处不履行法定建设手续、不办理施工许可证等证书擅自从事建筑活动的行为（由区建设局、揭阳市城市管理行政执法局榕城分局分别按各自职能负责落实）。

（三）强化教育，提高作业人员安全素质。要协调督促建筑施工企业“三类”人员的教育培训，特别要做好对异地务工人员的安全教育培训，提高其安全生产意识和操作技能，增强自我防护能力和应急处置能力，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，确保施工安全（由区建设局、东兴街道办事处负责落实）。

榕城区政府榕城东兴“6?16”事故调查组

2015年7月27日