2019年9月15日10时30分许，揭阳市榕城区东阳街道环市北路东山村206国道边市政截污工程发生一宗起重伤害事故，揭阳市宏瑞建设工程有限公司在国道北侧辅道吊卸拉森钢板桩时，已卸好堆放在辅道绿化带边的一排拉森钢板桩倾倒，致该公司工人杨*斌被砸重伤，该公司立即启动生产安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到揭阳市慈云医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），榕城区人民政府于2019年9月15日成立了事故调查组，区住房城乡建设局局长黄楷然同志任组长，区住房城乡建设局副局长林鸿坤、区应急管理局副局长黄曼亮、市公安局榕城分局副局长孙晓辉、东阳街道党工委委员王浩彬任副组长，调查组成员在区住房城乡建设局、区应急管理局、区人力资源社会保障局、区总工会、东阳街道办事处和东阳派出所抽调。调查组下设综合管理小组、调查专业小组、稳控善后小组。

　　调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料以及分析论证，查清了事故发生的经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对责任单位和责任人的处理建议,分析了事故暴露出的问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　调查认定，榕城区东阳街道市政截污工程“9•15”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）工程发包概况

　　广州市第二市政工程有限公司（甲方）承建榕城区北部片区截污完善首期工程—揭阳楼后渠截污完善工程（标段一），2019年8月5日与揭阳市宏瑞建设工程有限公司（乙方）签订了该项目的拉森钢板桩的装卸运输合同。约定：甲方按施工需求，提前告知乙方副经理陈壮雄所需拉森钢板桩的规格、数量、交货地点，由陈壮雄负责安排车辆、人员将拉森钢板桩吊上货车运往交货地点，到达交货地点后，再由陈壮雄通知甲方材料员、安全员进行进场交接，乙方派出徐工牌75吨汽车起重机吊装进场。2019年7月9日揭阳市交警支队批准了该工程占用道路和疏导方案。

　　（二）相关单位资质及管理人员情况

　　1、广州市第二市政工程有限公司，法定代表人段木子，成立于2001年03月07日，单位地址：广州市越秀区环市东路336号十二、十三楼，注册资金柒仟万元整，统一社会信用代码914401011726804534Q。资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2016]011117延，有效期：2016年11月18日至2019年11月18日。项目经理刘训军、执行项目经理熊伟，两人均具有建造师证书和安全生产考核合格证书（B证）；何吉安为项目安全员，持有安全生产考核合格证书（C证）；杨家庆为项目材料员。

　　2、揭阳市宏瑞建设工程有限公司（以下简称：宏瑞公司），法定代表人吴伟浩，成立于2017年08月24日，单位地址：揭阳市榕城区仁义路以西建阳路以北金凤豪苑154号铺，注册资本人民币贰仟伍佰万元整，统一社会信用代码91445200MA4X1PK3XL。经营范围：建筑工程、基础工程、装饰工程、室内水电安装、工程机械租赁；销售：装饰材料、建筑材料、混凝土预制构件、机械配套部件、五金机电产品；货物运输代理；货物搬运、装卸服务。管理人员情况：

　　吴伟浩，男，总经理，负责招揽业务、签订合同等。

　　郑泽伟，男，副经理，负责对内工人管理、安全监管，对外对接业务单据结账。

　　陈壮雄，男，副经理，负责对外现场监管及安排工人车辆现场工作。

　　该公司有针对本承揽合同编制专项吊装卸装方案。方案对施工准备、起重机施工、安全生产措施、安全保障措施、汽车吊使用注意事项、危险源及控制措施都作出规定，起重机吊装流程：接到吊装运输任务（业务部）--机械准备（设备部）--吊装作业（安全监管员）--运输到指定地点（司机）--卸载（安全监管员、甲方安全员）。

　　（三）事发吊装作业相关情况

　　1、运载车辆

　　2014年10月30日国家质检总局发布了2014年第114号公告，公告经国务院批准后新修订的《特种设备目录》，目录取消了汽车起重机品种，汽车起重机不再按特种设备实行管理。经查，粤VF7899大货车（配有随车吊），车辆行驶证为重型普通货车，注册日期为2019年4月2日，年检有效期至：2020年4月，未纳入特种设备目录。

　　2、作业人员

　　（1）杨*斌，死者，男，28岁，宏瑞公司信号司索工、装卸工。

　　（2）张发发，男，51岁，宏瑞公司信号司索工、装卸工。

　　（3）陈超，男，31岁，宏瑞公司（粤VF7899大货车）司机，持有B2E驾驶证。

　　（4）陈壮雄，男，31岁，宏瑞公司副经理，负责对外现场监管及安排工人车辆现场工作。

　　(四)有关部门监管情况

　　根据区政府授权，区住房城乡建设局负责对榕城区北部片区截污完善首期工程-揭阳楼后渠截污完善工程（标段一）进行监督管理，2019年8月1日开工以来，区住房城乡建设局认真履行职责，要求监理单位对施工资料、施工现场进行严格的监管，召开监理单位安全专项会议2次，对总承包单位和分包单位加强监管，责令各单位落实各项安全等管理方案，强化施工单位与监理单位人员的日常管理。转发了《关于进一步落实安全生产监管职责加强中秋、国庆节日期间安全生产工作的通知》（揭榕安委办〔2019〕67号）、《关于转发市消防支队〈火灾风险及消防工作提醒告知函〉的通知》（揭市建〔2019〕85号）、《揭阳市住房和城乡建设局关于加强2019年中秋节和国庆节期间建筑施工安全生产管理工作的通知》（揭市建建〔2019〕81号）等文件，加强日常巡查工作，对检查中发现的问题，责令施工单位按时整改。开工以来，区住房城乡建设局组织人员对该项目安全专项检查2次，检查发现安全隐患11项，发出整改通知书1份，落实监理单位负责跟踪落实，整改结果报区住房城乡建设局和区质监站，共消除了安全隐患11项。区住房城乡建设局认真贯彻执行《揭阳市榕城区持续推进七类重点行业领域安全生产专项整治行动方案》等文件要求，深入开展建筑施工领域安全专项治理行动，加强深基坑、起重机、脚手架、高支模体系等建筑施工安全重点环节的监管力度，针对危险性较大的工程，如深基坑开挖、支护、有限空间作业等，要求监理单位对方案、安全技术交底、特种作业等严格审查，配套相应的安全设施，如通风设备、有毒气体检测器、安全防护用具等。同时，区住房城乡建设局不定期开展巡查，检查监理单位落实情况。

　　二、事故发生经过和应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月15日宏瑞公司（乙方）按广州第二市政工程有限公司（甲方）要求，运输178根拉森钢板桩到榕城区北部片区截污完善首期工程—揭阳楼后渠截污完善工程（标段一）交货地点（东阳街道东山村206国道边）。乙方副经理陈壮雄负责安排粤VF7899大货车（配有随车吊）和司机陈超、装卸工杨*斌和张发发一起作业，从榕城仙桥街道装载33根拉森钢板桩运到东阳街道环市北路东山村206国道路段，大约9点50分到达交货点附近辅道。按照乙方公司规定，拉森钢板桩吊卸需要甲方材料员、安全管理人员、乙方安全管理人员等到位交接及落实安全防护措施后，由乙方派徐工牌75吨汽车起重机（粤V05205）从粤VF7899货车上直接将拉森钢板桩吊入施工工地。但乙方司机陈超因家里突发急事，急着回家，电话询问陈壮雄得知徐工牌75吨汽车起重机需要2小时左右才能到达交货地点后，在未通知甲方有关人员到场及取得本公司安全管理人员同意，而仅征得杨*斌和张发发同意的情况下，决定用随车吊先把拉森钢板桩从货车上吊卸并堆放在国道辅道绿化带边。陈超负责操作粤VF7899随车吊，杨*斌和张发发负责信号司索工作。卸下的33根拉森钢板桩平行堆放在国道辅道绿化带边，自北向南堆放成3排，其中最外侧（南侧）一排有13根。10时30分左右，将最外侧一排拉森钢板桩吊放在地上后，张发发负责解西面的绳索钩，杨*斌负责解东面绳索钩，张发发先解完并走到安全区域，杨*斌解完绳索钩后，示意陈超操作随车吊收索，由于索钩在上升过程中钩挂到最外侧一排拉森钢板桩致其向南倾倒，压到未与重物保持安全距离的杨*斌。发生倒塌后，陈超和张发发立即将压在杨*斌身上的拉森钢板桩吊起并将杨*斌救出，随后拨打120并电话汇报本公司副经理陈壮雄，该公司接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案，杨*斌经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。

　　（二）应急救援情况

　　在事故发生后，司机陈超和张发发马上将压在杨*斌身上的拉森钢板桩吊起并将他救出，随后陈超拨打了120并将事故向副经理陈壮雄汇报，陈壮雄得知后即汇报公司法定代表人吴伟浩并启动应急预案，120急救车及救护人员约10点40分到达事故现场进行抢救，经120医生抢救了一段时间后说杨*斌不行了，没有生命体征，陈壮雄约10点55分到达事故现场，听到杨*斌不行的消息后，陈壮雄听后不死心，叫陈超和张发发三人一起用私家车将杨*斌送到慈云医院进一步抢救，法人吴伟浩也赶到慈云医院，后经医院抢救无效死亡。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后经榕城区仙桥街道人民调解委员会调解，双方达成协议，由宏瑞公司赔偿死者家属死亡补偿金、丧葬费、死者父母及其亲属赡养费、交通生活费等一切费用人民币84.1万元。事故造成1人死亡（杨*斌，男，28岁），直接经济损失人民币84.1万元。

　　三、直接原因

　　杨*斌，宏瑞公司信号司索工、装卸工，违反操作规程，一人同时兼顾信号指挥和司索作业，指挥司机陈超收索后未与重物保持安全距离，因索钩在上升过程中意外钩挂到拉森钢板桩致其倾倒，致杨*斌受压重伤死亡。

　　四、有关责任人和责任单位存在的主要问题

　　1.陈超，宏瑞公司司机，违反起重作业安全规程和公司规章制度，在吊装危险作业现场安全管理人员未到位的情况下，组织进行吊装作业。

　　2.张发发，宏瑞公司信号司索工、装卸工，在吊装危险作业现场安全管理人员未到位的情况下，同意配合进行吊装作业。

　　3.陈壮雄，宏瑞公司副经理，未能认真履行安全生产管理人员职责，未能尽责督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正违章行为。

　　4.揭阳市宏瑞建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致吊装危险作业未安排专门人员进行现场安全管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

　　1.杨*斌，宏瑞公司信号司索工、装卸工，不遵守公司管理规定，违反操作规程，导致受压重伤死亡，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.陈超，宏瑞公司司机，违反起重作业安全规程和公司规章制度，在吊装危险作业现场安全管理人员未到位的情况下，组织进行吊装作业，对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由宏瑞公司按照公司内部管理规定对其进行处理，处理结果报榕城区应急管理局。

　　3.张发发，宏瑞公司信号司索工、装卸工，在吊装危险作业现场安全管理人员未到位的情况下，不遵守公司管理规定，同意配合进行吊装作业。建议由宏瑞公司按照公司内部管理规定对其进行处理，处理结果报榕城区应急管理局。

　　4.陈壮雄，宏瑞公司副经理，未能认真履行安全生产管理人员职责，未能尽责督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正违章行为。建议由宏瑞公司按照公司内部管理规定对其进行处理，处理结果报榕城区应急管理局。

　　5.揭阳市宏瑞建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致吊装危险作业未安排专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任，建议由榕城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　为深刻汲取事故教训，提高风险防范能力，强化生产安全管理，防止事故再次发生，通过对事故的原因调查、现场了解分析，提出以下防范整改措施：

　　举一反三，加强市政工程管理

　　    区住房城乡建设局等安全监管部门应充分吸取事故教训，举一反三，督促区属截污工程企业落实主体责任，特别是施工总包单位分包单位的管理，无论是施工场地内还是施工场地外都必须严格遵守各项安全协议书，对不服从管理的单位对相关责任人进行约谈等，同时也要加强日常巡查。交通管理部门要加大日常巡查力度，严格按照交通疏导方案，排查在道路上实施不安全行为等。

　　（二）吸取事故教训，增强安全基础管理

　　宏瑞公司应加强本公司安全生产管理工作，强化安全教育，立即组织开展公司全员安全生产教育培训和考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。确保未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。同时应在全公司开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、抓整改等活动，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强对从业人员的不安全行为的排查治理，防范类似事故再次发生。

　　（三）加大宣传，提高安全意识

　　各街道办事处区有关部门要吸取事故教训，深化安全生产宣传教育，提高从业人员安全生产意识。通过深入剖析事故案例，结合辖区内企业安全生产实际和行业监管要点，研判开展具有针对性的安全宣传教育和隐患排查治理行动，督促企业完善技防、物防等措施，及时消除事故隐患。

　　                      榕城区东阳街道“9•15”砸亡事故调查组

　　                               2019年10月28日