2019年9月9日10时许，位于榕城区仙桥街道山前社区的揭阳市盛东不锈钢有限公司一名外包维修工人在维修完桥式起重机后，下梯过程中不慎跌落，被送至榕城区中心医院抢救，于当天13时左右抢救无效死亡。事故造成一人死亡，无人受伤，直接经济损失80万元。

　　事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，要求有关部门做好善后处理工作，迅速开展事故调查工作，查明事故发生的经过、原因等相关情况。

　　根据2019年10月9日揭阳市市场监督管理局《关于榕城区安委办提请成立仙桥街道“9·9”坠亡事故调查组的复函》（揭市监函〔2019〕198号），2019年10月10日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），榕城区人民政府成立揭阳市榕城区仙桥街道“9·9”坠亡事故调查组，调查组由区安委办主任、区应急管理局局长林孟歆任组长，区应急管理局副局长黄曼亮、区市场监管局副局长郑盼光、市公安局榕城分局副局长孙晓辉、仙桥街道党工委委员陈奕中任副组长，成员在区应急管理局、区市场监管局、区工业信息化和商务局、区人力资源社会保障局、区总工会、仙桥街道办事处和仙桥派出所抽调。调查组下设技术小组、管理小组、综合小组、稳控善后小组。

　　揭阳市安委办发出《关于对榕城区“9·9”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（揭安委办函〔2019〕31号），对该事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，榕城区仙桥街道“9•9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　揭阳市盛东不锈钢有限公司（以下简称：盛东公司），成立于2010年3月9日，统一社会信用代码：91445200551683987L，注册日期为2018年12月25日，位于揭阳市榕城区仙桥街道山前开发区，经营范围：研发、加工、销售不锈钢板材及制品，法定代表人为杨勉青，实际控有人为陈耿亮，陈耿亮与杨勉青系夫妻关系。

　　盛东公司车间内共有5台起重机械，均为揭阳市南泰起重设备有限公司生产制造的电动葫芦桥式起重机，具备起重机械产品合格证，但未向特种设备安全监督管理部门（市场监督管理部门）办理使用登记，未记录特种设备日常维护保养情况。

　　（二）起重机维修作业情况

　　1.维修的桥式起重机情况

　　事发维修的桥式起重机设备代码：41904410420159023，型号规格：LH10t-18.84m，起重量：10t,起升高度：9m，跨度：18.84m。根据2017年10月18日广东省特种设备检测研究院揭阳检测院出具的《桥（门）式起重机委托检验报告》，检验结论：合格。

　　2.维修发包情况

　　2016年4月2日，盛东公司将车间所有设备（含起重机械，电柜类设备除外，下同）维修及日常保养，以每月维修保养劳务费20000元发包给连荣军，双方签订《承包合同》，有效期1年。2017年6月5日，双方签订《机修承包合同》，维修保养事项与前合同相同，每月维修保养劳务费24500元，有效期1年。

　　2018年6月至2019年2月，双方口头约定，维修事项与前合同相同，每月维修保养劳务费34000元。2019年3月至事发时，双方口头约定，维修事项与前合同相同，每月维修保养劳务费37500元，未签订专门的安全生产协议。

　　3.维修作业人员情况

　　连荣军，机修承包人，不具备承包维修特种设备相关资质，雇佣夏世昌（死者）、邓永艳、余华忠等3人，均未签订任何协议。4人一起承接盛东公司维修保养业务。连荣军未对雇佣的人员进行安全生产教育和培训，连荣军、夏世昌、邓永艳、余华忠均未按规定取得特种设备从业人员相应资格。

　　在维修该起重机械前，连荣军未制定相应的维修作业方案，未督促维修人员做好安全防护措施。

　　（三）有关部门监管基本情况

　　2019年5月份，仙桥市场监督管理所（原仙桥工商行政管理所）根据工作安排，对揭阳市盛东不锈钢有限公司进行监督检查，由于当时机构改革未完成，特种设备监督相关职能尚未划转到位，故未对该公司特种设备进行专项监督检查，无监督检查台账记录。

　　事故发生后，2019年9月12日，仙桥市场监督管理所到盛东公司了解仙桥街道“9·9”坠亡一般事故相关情况，口头责令该公司停止使用发生事故的起重机械，并要求该公司补办有关起重机械的相关手续。

　　二、事故发生经过和应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年9月9日上午，夏世昌发现盛东公司压延车间内一台起重机械存在刹车故障，即向连荣军报告，由于连荣军需要维修压延车间内一台收卷设备，故让夏世昌独自进行维修作业。夏世昌通过直梯攀登到维修作业平台，该平台与地面垂直高度约9米，夏世昌在高处作业时，未做好安全防护措施，未系戴安全绳，未佩戴安全帽等劳动防护用品。维修完毕，夏世昌在下梯过程中不慎跌落至地面。

　　（二）应急救援情况

　　事发时，盛东公司车间主任刘得华在距离事发现场约10米处办公，听到响声后，发现夏世昌已躺在地上不省人事，额头左侧正在流血，刘得华立即呼救。厂长陈潮丰听到呼叫后，赶到事发现场，拨打“120”急救，并电话报告杨勉青和陈耿亮。陈耿亮立刻赶到事发现场，查看夏世昌伤势严重，立即安排员工驾驶皮卡车（车牌：粤VSD515）将夏世昌送往榕城区中心医院抢救，当天13时左右夏世昌经抢救无效死亡。

　　2019年9月9日12时多，仙桥派出所接到“110”转来盛东公司员工陈耿城的报警信息，值班民警立即处警。经揭阳市公安局榕城分局刑警现场勘查、法医的死因鉴定，排除他杀，家属对夏世昌的死因无异议。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后，盛东公司有关负责人积极履行民事赔偿责任，做好善后工作。2019年9月10日，盛东公司与死者家属协商一致，并签订《关于夏世昌死亡补偿协议书》（揭榕劳监〔2019〕449号），揭阳市盛东不锈钢有限公司赔偿死者家属死亡补偿款共计人民币80万元，死者善后工作已由家属自行处理。事故善后处置完毕，社会面平稳。

　　三、事故发生的直接原因

　　夏世昌未按规定取得特种设备从业人员相关资格，对高处作业的安全风险认识、分析和判断能力不足，未采取有效的安全防护措施，未佩戴安全带和安全帽上岗作业，从距离地面9米高的操作平台通过直梯攀爬下地时，不慎坠落，导致重伤死亡。

　　四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题

　　（一）连荣军，机修承包人，不具备承包维修特种设备相关资质，违法承包特种设备维修项目；雇佣不具备维修特种设备从业资格的夏世昌等人，未对雇佣的人员进行安全生产教育和培训；在夏世昌高处危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　（二）杨勉青，盛东公司法定代表人，未认真履行主要负责人职责，未检查发现本单位特种设备使用不符合特种设备安全管理规定、未检查发现本单位特种设备维修保养发包给不具备承包维修特种设备相关资质的个人等存在的生产安全事故隐患并及时消除。

　　（三）揭阳市盛东不锈钢有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，违反特种设备安全管理规定使用特种设备，将特种设备维修保养发包给不具备承包维修特种设备相关资质的个人，在不具备安全生产条件的情况下，从事生产经营活动。

　　（四）仙桥市场监督管理所，未能认真履行特种设备监督检查职责，未能及时发现和上报盛东公司存在的特种设备安全管理缺失情况。

　　（五）仙桥街道山前社区居民委员会，未能认真履行属地巡查职责，未能及时发现和上报盛东公司存在安全隐患或安全生产违法行为。

　　五、对事故责任人和责任单位的处理建议

　　（一）夏世昌，机修工，不具备维修特种设备从业资格，违反高处作业安全规程，未采取有效的安全防护措施，未佩戴安全带和安全帽上岗作业，从距离地面9米高的操作平台通过直梯攀爬下地时，不慎坠落，导致重伤死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）连荣军，机修承包人，不具备承包维修特种设备相关资质，违法承包特种设备维修项目；雇佣不具备维修特种设备从业资格的夏世昌等人，未对雇佣的人员进行安全生产教育和培训；在夏世昌高处危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故发生负有责任。建议由揭阳市榕城区市场监督管理局根据相关法律法规规定，对连荣军实施行政处罚，并将相关处罚情况抄送榕城区应急管理局备案。

　　（三）杨勉青，揭阳市盛东不锈钢有限公司法定代表人，未认真履行主要负责人职责，未检查发现本单位特种设备使用不符合特种设备安全管理规定、未检查发现本单位特种设备维修保养发包给不具备承包维修特种设备相关资质的个人等存在的生产安全事故隐患并及时消除，对事故发生负有责任。建议由揭阳市榕城区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

　　（四）揭阳市盛东不锈钢有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，违反特种设备安全管理规定使用特种设备，将特种设备维修保养发包给不具备承包维修特种设备相关资质的个人，在不具备安全生产条件的情况下，从事生产经营活动，对事故发生负有责任。建议由揭阳市榕城区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚；仙桥市场监督管理所按照国家有关规定督促其落实特种设备安全管理规定，处理结果抄送榕城区应急管理局。

　　（五）建议责成仙桥市场监督管理所向揭阳市榕城区市场监督管理局作深刻书面检查，由揭阳市榕城区市场监督管理局对仙桥市场监督管理所相关责任人员进行谈话提醒。

　　（六）建议责成仙桥街道山前社区居民委员会向榕城区仙桥街道办事处作深刻书面检查。

　　六、事故防范措施建议

　　为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全区安全生产管理，防止同类事故再次发生，确保我区安全生产形势持续稳定向好，提出如下措施建议：

　　（一）吸取事故教训，及时整改存在问题。揭阳市盛东不锈钢有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业主体责任，依法履行职责，按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规规定，严格遵守操作规程，完善特种设备使用相关手续。

　　（二）树立安全理念，筑牢安全生产防线。各街道办事处、区有关部门要牢固树立安全发展理念，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓好，时刻绷紧安全生产这根弦，严格落实安全生产属地管理责任、部门监管责任、企业主体责任，坚持源头治理、预防为主、重点管控，坚决筑牢安全生产防线，严防类似事故再次发生。

　　（三）全面摸底排查，加强安全监督管理。榕城区市场监督管理局要深刻吸取仙桥街道“9·9”坠亡事故教训，举一反三，加强特种设备安全监督管理，要对全区使用特种设备的企业进行全面摸底排查，督促企业及时排查特种设备安全隐患，杜绝违规使用特种设备行为。

　　（四）加大安全宣传，落实企业主体责任。各街道办事处、区有关部门要重视安全生产宣传教育，加大安全生产知识宣传力度，开展事故警示教育活动，同时要督促企业落实安全生产主体责任，及时建立、健全相关安全生产管理制度，加强对从业人员的安全教育和培训，及时发现并消除事故隐患，切实抓好安全生产工作。

揭阳市榕城区仙桥街道“9·9”

                      坠亡一般事故调查组

                      2020年1月2日