2019年7月1日13时许，位于榕城区东阳街道东山社区的揭阳市榕城区东阳街道凯鸿汽车修理店在拆卸一辆货车（赣C***）的载货车厢加高挡板过程中，发生一宗砸亡事故，事故造成一人死亡，无人受伤，直接经济损失55万元。

事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，要求有关部门做好现场救援和善后处理工作，迅速开展事故调查工作，查明事故发生的经过、原因等相关情况。                                       

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2019年7月3日，经榕城区人民政府同意，区安委会成立揭阳市榕城区东阳街道凯鸿汽车修理店“7·1”意外死亡事件调查组，调查组由区安委办副主任、区应急管理局副局长黄曼亮任组长，东阳街道党工委委员陈楚葵、东阳派出所所长陈永斌任副组长，成员在区应急管理局、市交通执法局、区总工会、区人社局、区住建局、东阳街道办事处和东阳派出所抽调。调查组下设事故调查小组、善后处置小组、维稳工作小组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入细致全面调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，揭阳市榕城区东阳街道凯鸿汽车修理店“7·1”意外死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店：工商营业执照注册于2017年12月1日，统一社会信用代码：***，位于榕城区东阳街道东山社区，占地面积约300平方米，经营范围为汽车修理，法人代表为袁敏兰（女，身份证号：***），实际经营者为符国举（男，身份证号：***）。据调查，揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店未向市道路运输管理部门申办维修经营许可手续（2019年6月12日后未进行备案）。

（二）员工基本情况

揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店共有员工三名，分别是周泽乐（死者，男，身份证号：***）、符某龙（男，身份证号：***）、马某凯（男，身份证号：***），员工均未与揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店签订劳动合同。据调查，三名员工均未取得从事汽车维修业所需的从业资格证书。

（三）事故地点

发生事故的地点：揭阳市榕城区东阳街道凯鸿汽车修理店内。

 二、事故发生经过和应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2019年7月1日13时许，揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店员工周泽乐、符某龙在拆卸货车（赣C***）车厢加高挡板过程中，符某龙将车厢两侧的固定螺丝拆卸后，交由周泽乐（未取得焊接、热切割特种作业操作证）使用乙炔氧气切割机分别对车厢两侧加高挡板的焊点进行热切割，当车厢两侧焊点切割完后，周泽乐站在车厢内右侧（靠近车厢内右侧加高挡板），向内拉下车厢对面一侧（即左侧）加高挡板时，左侧加高挡板倒下在车厢内，引起车厢强烈震动，由于右侧加高挡板（长7米，高0.8米，重约1吨）失去固定，又未采取防向内倾倒安全防护措施，导致车厢右侧加高挡板向车厢内侧方向倒下砸中现场作业人员（周泽乐），经揭阳市慈云医院“120”医护人员诊断周泽乐为当场死亡。

（二）应急救援情况

听到车厢加高挡板倒下的两声巨响后，袁敏兰立即从厨房出来，到作业现场查看，发现是员工周泽乐被夹在车厢右侧加高挡板下面，袁敏兰立刻喊出符国举和员工马某凯，然后符国举和员工符某龙、马某凯一起把车厢右侧加高挡板抬起来，把周泽乐抬到旁边。接着符国举呼叫同在现场的朋友拨打“120”急救电话，过了十几分钟，揭阳市慈云医院“120”救护车和医护人员赶到现场。经医护人员诊断周泽乐当场死亡后，符国举马上拨打“110”报警。

（三）善后处置情况

揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店负责人认真配合调查组善后处置工作小组、维稳工作小组的善后处置工作，积极履行民事赔偿责任。2019年8月5日，死者家属与揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店经营者双方协商一致自愿签订《工亡协议书》，并到揭阳榕城区劳动人事争议仲裁院置换《仲裁调解书》（揭榕劳人仲案字[2019]***号），揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店赔偿员工周泽乐丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等共计人民币55万元。死者善后工作已由家属自行处理，现家属返回老家，事故善后处置完毕，社会面平稳。

三、事故发生的直接原因

货车（赣C***）的载货车厢两侧加高挡板固定螺丝被拆卸，固定连接焊点被切割后，已经处于不稳定状态。周泽乐站在车厢内右侧，在未对车厢两侧加高挡板的稳定性、安全性作出风险辨识，以及未对右侧加高挡板采取防向内倾倒安全控制措施的情况下，向车厢内侧盲目地拉倒左侧加高挡板，引起车厢强烈震动，未固定的右侧加高挡板向车厢内部倒下砸中周泽乐导致其死亡。

四、有关责任单位和责任人员存在的主要问题

（一）有关责任单位存在的主要问题

1.揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店未向市道路运输管理部门申办维修经营许可手续（2019年6月12日后未进行备案），不具备机动车维修资质，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，安排不具备从业资格人员上岗是导致该事故发生的间接原因。

2.揭阳市榕城区东阳街道东山社区贯彻落实安全生产隐患整治工作部署不力，安全生产宣传教育工作不到位，落实安全生产管理工作力度不足，对辖区内企业的安全检查不突出、不细致，没有及时发现揭阳市凯鸿汽车修理店存在的安全生产隐患问题。

3.揭阳市交通运输局综合行政执法局，负有汽修行业监督管理职责，未认真履行对公民、法人或其它组织遵守交通行政管理法律、法规、规章的情况进行监督检查、依法纠正和查处有关违法违规行为的职责，未能及时发现凯鸿汽车修理店不具备从事机动车维修经营的相关资质，违规开展维修经营业务存在安全隐患。

（二）有关责任人存在的主要问题

1.揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店员工周泽乐未取得相关从业资格证，未取得特种作业操作证，安全生产意识淡薄，麻痹大意，未对作业安全风险进行辨识，未做好安全防护措施，被倾倒的加高挡板砸中死亡，不再追究其责任。

2.揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店实际经营者符国举，未制定机动车维修的各项安全生产规章制度和安全操作规程；所招收的维修作业人员未持证上岗，且安全教育培训不到位，导致维修工缺乏安全操作技能。对本单位的安全生产工作督促、检查、管理不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患。

五、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的相关处罚及问责建议

1.揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店，不具备机动车维修资质，未认真履行安全生产主体责任，未能及时排查消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由榕城区应急管理局根据安全生产法律法规规章的规定，对揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店实施行政处罚。

2.揭阳市榕城区东阳街道东山社区，未认真履行职责，日常检查流于形式，未及时发现和上报事故发生单位存在安全隐患或安全生产违法行为。建议责成揭阳市榕城区东阳街道东山社区向揭阳市榕城区东阳街道办事处作深刻书面检查。

3.揭阳市交通运输局综合行政执法局，未能认真履行职责，巡查监管不力，未能及时发现事故发生单位违规经营存在安全隐患。建议由区安委办发函提请市交通运输局责成揭阳市交通运输局综合行政执法局作深刻书面检查，并对相关责任人进行提醒谈话。

（二）对相关责任人的问责建议

符国举，揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店实际经营者，未履行生产经营单位主要负责人职责，对事故发生负有责任。建议由榕城区应急管理局根据安全生产法律法规规章的规定，对揭阳市榕城区凯鸿汽车修理店实际经营者符国举实施行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全区汽修行业安全生产管理，防止同类事故再次发生，促进汽修行业安全健康发展，提出如下措施建议：

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家、省、市和区关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓好。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地监管职责，扎实推进安全生产“攻坚行动”，坚决防止各类事故的发生。

（二）加强监督检查管理，严厉打击违法违规行为。道路运输管理机构要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对辖区内汽修行业的日常监督检查工作，及时发现并严厉查处汽修企业违法违规行为。

（三）深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。各有关部门要举一反三，督促企业落实安全生产主体责任，及时建立、健全相关安全生产制度，加强对从业人员的安全教育和培训，及时发现并消除事故隐患，切实抓好安全生产工作。

揭阳市榕城区东阳街道凯鸿汽车修理店

                       “7·1”意外死亡事件调查组

                         2019年8月26日