2019年5月12日07时许，揭阳市榕城区榕东街道南厝村一建筑工地进行外墙作业过程中，一名工人从井架物料提升机吊篮坠落至地面，事故造成一人死亡，无人受伤，直接经济损失80.1万元。

事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，要求有关部门做好善后处理工作，迅速开展事故调查工作，查明事故发生的经过、原因等相关情况。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2019年5月13日，经榕城区人民政府同意，区安委会成立揭阳市榕城区榕东街道南厝村自建楼“5·12”坠亡事件调查组，调查组由区安委办主任、区应急管理局党组书记林孟歆同志任组长，榕东街道办事处主任许克宇同志、区公安分局副局长周文鹏同志任副组长，成员在区应急管理局、区公安分局、区人力资源社会保障局、区城管执法局、区住房城乡建设局、榕东街道办事处和榕东派出所抽调。调查组下设综合工作小组、调查工作小组、维稳工作小组、善后处置工作小组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入细致全面调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，榕城区榕东街道南厝村村民房屋“5?12”建筑施工高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）建设项目基本情况

发生事故的建设项目位于榕城区榕东街道南厝村，业主为王锦程（男，身份证号***），该自建楼从2017年11月份开工建设，设计层高为五层半，为钢筋混凝土结构，占地约318平方米，总建筑面积约2000平方米，属于限额以上建筑工程。截至事故发生时，已投资约170万元。

该自建楼使用土地为农村集体土地，有一间半土地（约138平方米）为南厝村按人口分得，剩余两间半土地（约180平方米）为王锦程父亲向王洁鹏等人购买。

该自建楼有关建筑施工图由王锦程聘请私人设计，施工图设计文件未经过建设行政主管部门或者其他有关部门审查，未办理建筑工程施工许可。

2018年2月7日，因该自建楼违反《中华人民共和国土地管理法》第二条、第四十四条，揭阳市自然资源局榕城分局榕东管理所（原揭阳市国土资源局榕城分局榕东管理所）对王锦程建设工程发出《责令停止、改正违法行为通知书》（揭市国土资执法责停责改字（榕东）〔2018〕02号），责令业主王锦程立即停止违法行为，并在收到通知书十五日内自行改正。

2018年7月12日，因该自建楼未取得合法建设用地审批手续、建设工程规划审批手续，涉嫌违法建设，揭阳市自然资源局榕城分局（原揭阳市国土资源局榕城分局）、揭阳市榕城区城市管理和综合执法局（原揭阳市城市管理行政执法局榕城分局）和揭阳市榕城区榕东街道办事处联合对王锦程建设工程发出《责令停止违法行为通知书》，责令业主王锦程立即停止施工建设。

2018年12月11日，因该自建楼违反《中华人民共和国土地管理法》第二条、第四十四条，揭阳市自然资源局榕城分局榕东管理所对王锦程建设工程发出《责令停止、改正违法行为通知书》（揭市国土资执法责停责改字（榕东）〔2018〕071号），责令业主王锦程立即停止违法行为，并在收到通知书十五日内自行改正。

业主王锦程收到上述3宗行政处理决定后，仍擅自组织继续施工。

（二）建设项目施工情况

2018年2月份，王锦程建设工程的施工发包给王炳华承包施工，双方约定工钱为每平方米230元，截至事故发生时，王锦程已向王炳华支付工钱约52万元（其中包含地基施工等其他费用），支付款未列明包含建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

（三）工程承包人基本情况

工程承包人王炳华（男，身份证***），未取得建筑施工相关资质，未取得工商营业执照，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况，未如实记录隐患排查治理情况。王炳华雇佣13人参与王锦程建设工程施工。

（四）物料提升机搭设情况

井架物料提升机为王炳华所有。物料提升机不具备出厂合格证，在安装前，未编制专项安装方案，是由王炳华自行组织安装。安装完毕后，未对物料提升机安装质量进行验收，未在物料提升机设置明显的安全警示标志。

 二、事故发生经过和应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月12日07时许，为了施工方便，施工人员邓祥才（死者，男，身份证***）和温某清（男，身份证***）两人违规乘坐物料提升机，在进入物料提升机吊篮后，邓祥才站在左侧，温某清站在右侧，由邓祥才操控吊篮到三楼，准备对外墙窗进行打“粗底”（水泥砂浆打底）作业。作业过程中，需要不断移动吊篮，当作业进行一半时，控制器操控失灵，造成吊篮突然直线上升，邓祥才和温某清意识到危险并紧急逃生。当吊篮上升到四楼时，温某清从右侧跳出吊篮，抓住外侧铁架，逃生成功。邓祥才在跳出吊篮过程中从物料提升机与楼层之间的间隙中坠落，坠亡于物料提升机底座。吊篮一直上升至物料提升机井架顶部。

（二）应急救援情况

邓祥才高处坠落后，业主王锦程和工程承包人王炳华听到消息后赶赴现场，拨打“110”报警（榕东派出所接警时间为2019年5月12日08时01分），拨打“120”急救电话。揭阳市人民医院“120”救护车和医护人员到达现场后，经医护人员确认邓祥才已死亡。随后榕东派出所民警疏散周边群众，并封锁现场。经揭阳市公安局榕城分局刑警大队技术部门对现场进行勘查，并对该尸体进行尸检，确认排除他杀。

（三）善后处置情况

业主王锦程和工程承包人王炳华认真配合调查组善后处置工作小组、维稳工作小组的善后处置工作，积极履行民事赔偿责任。2019年5月16日，死者家属与王锦程和王炳华协商一致，并到榕东街道人民调解委员会签订《人民调解协议书》，王锦程和王炳华赔偿死者家属死亡补偿款共计人民币80.1万元。死者善后工作已由家属自行处理，现家属返回江西老家，事故善后处置完毕，社会面平稳。

三、事故发生的直接原因

邓祥才和温某清违规乘坐物料提升机，并在物料提升机吊篮中进行作业，因物料提升机遥控器失灵，导致吊篮直线上升，邓祥才在逃生过程中坠亡。

四、有关责任人和责任单位存在的主要问题

（一）建设工程相关责任者存在的主要问题

1.邓祥才，未取得建筑施工相关从业人员资格，严重违反操作规程，违规乘坐物料提升机，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.王锦程，建设项目所有人，涉嫌违法用地，将建设工程发包给不具有相应资质等级的勘察、设计单位或者从业人员设计；将建设工程发包给不具有相应资质等级的施工单位和有资格的从业人员施工；施工图设计文件未经审查，擅自组织施工；未取得施工许可证，擅自组织施工；未执行监管部门行政处理决定，继续组织施工；未提供建设工程安全生产作业环境及安全施工措施所需费用。

3.工程承包人王炳华，未取得建筑施工相关资质，未取得工商营业执照，安全生产责任落实不到位。未设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员；雇佣的施工人员未经安全教育培训考核合格上岗；施工前，未将有关安全施工的技术要求向作业人员作出详细说明，并由双方签字确认；未在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志；使用不具备出厂合格证的物料提升机，未按规定对物料提升机进行安装、验收。

（二）有关监管部门存在的主要问题

1.揭阳市榕城区榕东街道南厝社区，对辖区内自建房项目的安全检查不突出、不细致，对王锦程自建房项目的违规建设行为不制止，视而不见。

2.揭阳市自然资源局榕城分局榕东管理所，在巡查中发现王锦程自建房存在违法用地，多次责令业主王锦程停止施工，并发出《责令停止、改正违法行为通知书》（揭市国土资执法责停责改字（榕东）〔2018〕02号）、《责令停止、改正违法行为通知书》（揭市国土资执法责停责改字（榕东）〔2018〕071号）之后，未采取有效措施责令业主王锦程停止施工，导致该自建房仍继续进行违法建设。

3.揭阳市榕城区榕东街道办事处，对《揭阳市榕城区人民政府转发区建设局关于规范我区建设工程安全监管的相关意见的通知》（榕府办〔2016〕6号）文件要求工作落实不力，工作推动力度不足，没有认真督查、指导榕东街道南厝社区居委会做好自建房工地安全巡查工作。

4.揭阳市榕城区城市管理和综合执法局榕东中队，未能认真履行职责，后续巡查监管不力，导致该自建房仍继续进行违法建设。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

1.王锦程，涉嫌违法用地建设，由揭阳市自然资源局榕城分局依法查处。

2.工程承包人王炳华，违规使用不合格的物料提升机，未对施工人员进行安全教育培训，未能及时排查消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议榕城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》规定，对工程承包人王炳华实施行政处罚。

3.建议责成揭阳市榕城区榕东街道南厝社区向揭阳市榕城区榕东街道办事处作深刻书面检查。

4.建议揭阳市自然资源局榕城分局责成揭阳市自然资源局榕城分局榕东管理所作深刻书面检查，并对榕东管理所负责人郑锐波进行提醒谈话。

5.建议责成揭阳市榕城区榕东街道办事处向揭阳市榕城区人民政府作深刻书面检查。

6.建议责成揭阳市榕城区城市管理和综合执法局对揭阳市榕城区城市管理和综合执法局榕东中队负责人黄少统进行提醒谈话。

六、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化全区建筑行业安全生产管理，防止同类事故再次发生，促进农村自建房项目安全健康发展，提出如下措施建议：

1.牢固树立以人为本、安全发展的理念。各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家、省、市和区关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓好。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地监管职责，扎实推进安全生产“攻坚行动”，坚决防止各类事故的发生。

2.加强农村建房的规范管理。各街道办事处和区住房城乡建设局要切实加强农村自建房规范管理，对于超过限额（建筑面积300平方米或投资额30万元以上）的建设工程，按建设领域法律法规依法管理。

3.强化农村自建房的监管工作。各街道办事处、区住房城乡建设局和区城管执法局要按照《市委常委会会议决定事项通知》（〔2019〕74号）和《转发关于加强重点行业领域突出问题安全监管工作的通知》（揭榕安委办〔2019〕44号）要求，转变未发证不列入监管范围的惯性思维，依照各自职责，针对建筑工地行业存在监管死角、管理不到位等突出问题，采取切实有效措施，应管尽管，将未取得施工许可证的建筑工地纳入安全监管范围。要对辖区内农村自建房项目进行全面摸底调查，积极开展农村自建房领域专项安全检查，加强对辖区内建设项目的检查和指导，及时发现并严厉查处农村自建房违法违规建设行为。

揭阳市榕城区榕东街道南厝村自建楼

                        “5·12”坠亡事件调查组

                       2019年9月9日