2021年1月2日，榕城区仙桥街道槎桥村柯厝围经联社的杨某伟五金制品加工场发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡，直接经济损失约78.8万元。

　　事故发生后，榕城区委、区政府高度重视，要求有关部门做好现场救援和善后处理工作，迅速开展事故调查工作，查明事故发生的经过、原因等相关情况。                                       

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2021年1月4日，榕城区人民政府成立事故调查组，调查组由区应急管理局局长罗博华任组长，区应急管理局副局长黄曼亮、市公安局榕城分局副局长高伟、仙桥街道党工委委员郑礼通任副组长，成员在区应急管理局、区市场监管局、区人力资源社会保障局、区总工会、仙桥街道办事处和仙桥派出所抽调。调查组下设综合协调小组、调查管理小组、稳控善后小组。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，揭阳市榕城区仙桥街道“1·2”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　杨某伟五金制品加工场：开办于2005年，营业执照注册于2019年10月31日，统一社会信用代码：92445202MA53YWDW6N，位于榕城区仙桥槎桥社区，类型为：个体工商户，经营范围为五金制品生产、加工销售，注册经营者为杨某伟（男，身份证号：***），实际经营者为杨某伟的父亲杨某芝（男，身份证号：***），占地面积约1200平方米，生产设备有冲床30台，打磨机3台，轧板机5台（其中2台是坏的），工人12人，工艺流程为：原材料（铝板）--压薄--剪圆--成型--打磨-成品。

　　（二）相关员工基本情况

　　（1）杨某君，女，身份证号：***，协助实际经营者杨某芝管理加工场，事故发生时在现场。

　　（2）王某学，男，身份证号：***，加工场工人，事故发生时正在操作轧板机，已于事故中身亡。

　　（3）韦某判，女，身份证号：***，死者王某学的妻子，加工场工人，事故发生时在现场。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年1月2日上午，工人王某学、韦某判到杨某伟五金制品加工场上班，杨某君对两人的工作进行安排。10时许，王某学正在操作轧板机，韦某判在离其约两三米远的地方看。为调整轧板机轧板的厚度，王某学在机器仍在运转情况下使用铁锤敲打轧板机的螺杆进行调节，在这过程中不慎滑倒衣服被轧板机连接轴夹住，使身体也被卷入机器连接轴。

　　（二）应急救援情况

　　韦某判看到王某学被卷入轧扳机连接轴后就上前去拉他，此时杨某君安排完工作正要离去，见状立即去关闭机器的电源，并通知杨某芝、杨某霞（杨某芝儿媳）及加工场其他人员，杨某芝、杨某君、韦某判及加工场另一名工人合力将王某学从轧板机连接轴上抱到地面，杨某霞立即拨打“120”急救电话，约10分钟后，“120”医护人员到场进行抢救，经抢救无效现场宣布王某学无生命体征，已死亡。接着杨某芝通知当地村委会工作人员，村委会工作人员到场后拨打“110”报警。仙桥派出所民警和区公安分局法医随后到达现场，经法医取证，死者王某学死因为内脏破裂，死者家属对死因没有异议。         

　　（三）善后处置情况

　　经仙桥街道人民调解委员会调解，死者家属与杨某伟（加工场注册经营者）就善后赔偿问题达成协议，由杨某伟一次性赔偿、补偿韦某判（死者妻子）及亲属死亡补偿金、丧葬费、亲属抚养费等共约78.8万元。死者善后工作已由家属自行处理，现家属返回广西老家，事故善后工作得到妥善处置，社会面平稳。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　该起事故造成1人死亡，直接经济损失约78.8万元。

　　四、事故发生的原因

　　（一）直接原因

　　王某学安全意识淡薄，未能识别作业场所存在的风险隐患，在轧板机机身和周围地面存在大量油污，存在滑倒的安全隐患且机器仍在运转情况下，使用铁锤敲打轧扳机的螺杆进行调节，不慎滑倒时衣服被轧板机连接轴夹住，使身体也被卷入机器连接轴致内脏破裂，是导致其死亡的直接原因。

　　（二）间接原因

　　杨某伟五金制品加工场现场管理混乱，未对从业人员进行安全生产教育和培训；轧板机连接轴未设置安全防护设施，机器周边没有设置安全警示标识；未及时对加工场机器机身和地面存在的油污进行清扫以消除事故隐患；在轧板机机身及周围地面有大量油污存在滑倒安全隐患情况下，未向员工发放防滑鞋等劳动防护用品。

　　五、有关单位存在的主要问题

　　揭阳市榕城区仙桥街道槎桥村委会贯彻落实安全生产隐患整治工作部署不力，落实安全生产管理工作力度不足，未能提供相关检查的资料台账，对辖区内企业的安全检查没有实施闭环管理，检查发现杨某伟五金制品加工场存在生产安全事故隐患问题，仅口头要求企业进行整改，没有跟进落实整改情况。

　　六、对事故责任单位和责任人的处理建议

　　（一）杨某伟五金制品加工场，注册类型为个体工商户，注册经营者为杨某伟，实际经营者杨某芝，杨某伟与杨某芝系父子关系，未认真履行安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育和培训，轧板机连接轴未设置安全防护设施，机器周边未设置安全警示标识，未及时对加工场机器机身和地面存在的大量油污进行清扫以消除事故隐患，未向员工发放防滑鞋等劳动防护用品，对事故发生负有责任。建议由榕城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章的规定，对杨某伟五金制品加工场实施行政处罚。

　　（二）揭阳市榕城区仙桥街道槎桥村委会，未认真履行职责，安全生产管理工作落实不到位，对辖区内企业的安全检查没有实施闭环管理，没有对检查发现的问题隐患整改落实情况进行跟进。建议责成揭阳市榕城区仙桥街道槎桥村委会向揭阳市榕城区仙桥街道办事处作深刻书面检查。

　　（三）王某学，安全意识淡薄，未能识别作业场所存在的风险隐患，在轧板机机身和周围地面存在大量油污，且机器仍在运转情况下，使用铁锤对轧板机螺杆进行调节，对事故发生负有责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，按照国家、省、市和区关于安全生产工作的一系列决策部署，把安全生产工作放在更加突出的位置抓紧抓好。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地监管职责，加强监督检查管理，严厉打击违法违规行为，认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对辖区内企业的日常监督检查工作，坚决防止各类事故的发生。

　　（二）杨某伟五金制品加工场，要认真剖析事故原因，切实履行企业安全生产主体责任，落实各项安全防范措施，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，组织对从业人员进行安全生产教育和培训，在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上，设置安全防护设施和明显的安全警示标志，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，认真组织开展事故隐患排查治理，杜绝类似事故发生。

　　（三）各有关部门要举一反三，督促企业落实安全生产主体责任，及时建立、健全相关安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员的安全教育和培训，及时发现并消除事故隐患，切实抓好安全生产工作。

揭阳市榕城区仙桥街道“1·2”机械伤害

                                                                                                                                                                         一般事故调查组

                                                                                                                                                                          2021年2月24日