揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法政策解读

为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗门诊特定病种管理办法》有关规定，结合我市实际，《揭阳市医疗保险门诊特定病种管理办法》（下简称《办法》），于2021年7月1日实施。

一、定义及适用范围

门诊特定病种（以下简称门特），是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，其符合政策规定的医疗费用由医保统筹基金按规定支付。我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

二、主要内容

揭阳市《办法》共有5章18条。第一章是总则，包括制定依据、保障范围、适用范围、部门责任等4条内容。第二章是待遇保障，包括门特范围、异地就医、支付限额、支付范围等4条内容。第三章是管理服务，包括定点管理、就医备案管理、准入和有效期、外配处方、长处方等5条内容。第四章是基金监管。第五章是附则。

三、待遇保障

我市执行全省统一的门特范围，将门特病种从原23种扩大至52种。门特不设起付线，符合政策规定的医疗费用，按居民医保和职工医保分别设定政策范围内支付比例及年度最高支付限额，详见下表：

四、管理服务

资格认定。参保人申请门特待遇，应选择具备相应门特病种服务资格的医疗机构办理门特病种资格认定，医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认。既往已确诊的参保人员，办理病种资格认定的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。确认时间即为参保人门特病种待遇享受开始时间。

备案。参保人员申请门特时，医疗机构应按照相应病种准入标准予以审核确认，并由医疗机构将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。

费用结算。经认定备案后，参保人即可享受门特待遇，医疗费用实现“一站式”即时结算。

异地门特参保人需进行备案。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需经医保经办机构进行转外就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。

揭阳市基本医疗保险门诊特定病种政策“十问十答”

一、什么是门诊特定病种？

答：门诊特定病种（下称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

二、《办法》的保障对象是哪些人？

答：我市参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人。

三、我市门特病种有多少种？

答：《办法》门特病种包含高血压、糖尿病等52个病种，具体详见下表。

四、我市门特是否有起付线？报销比例是多少？

答：门特不设起付线，政策范围内支付比例按照住院标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的，需经医保经办机构进行转外就医备案，报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员门特报销比例按照市内住院报销比例执行。

五、我市门特是否设置最高支付限额？

答：高血压、糖尿病等23个病种实行月度支付限额（病种限额详见附件），统筹基金支付金额计入参保人年度基本医疗保险最高支付限额。参保人同时患有多个病种的，月度支付限额按照定额标准最高的病种定额计算。其他29个病种年度最高支付限额参照住院标准执行。

六、参保人同时患有多个病种的，其门特待遇如何规定？

答：参保人同时患有多个病种的，月度支付限额按照定额标准最高的病种定额计算。如：居民医保参保人同时患有冠心病（月度最高支付限额300元）及类风湿关节炎（月度最高支付限额1000元），以类风湿关节炎每月1000元作为月度最高支付限额标准。

七、病情稳定的门特，长处方可以拿多久？

答：定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

八、门特待遇享受有效期是多久？

答：《办法》对冠心病、糖尿病、高血压等28种门特病种，根据病情和临床诊疗规范，从办理备案之日起可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请；其余24个门特病种设置了3个月～2年等的有效期。

九、待遇如何接续？

答：本办法实施前已经享受门诊特定病种待遇的参保人，可按本办法规定的标准继续享受待遇至2021年6月30日止。自2021年7月1日起按本办法规定属于设定有效期的病种，参保人必须重新办理认定及备案手续方可继续享受待遇；属于长期有效的病种，不再重新办理认证，长期享受待遇。

十、参保人如何申请门特资格认定和备案？

答：门特实施病种资格认定和定点就医备案管理。参保人只需到有资格的定点医疗机构申请门特病种认定，由医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案即可。经认定备案后，参保人即可享受门特待遇，医疗费用实现“一站式”即时结算。